Med livslängd som mått – vart i Sverige är gapet mellan rik och fattig minst?

Med livslängd som mått – vart i Sverige är gapet mellan rik och fattig minst?


Kan en amerikansk studie lära oss något?

Vill du som fattig leva länge, flytta till en stor stad i Kalifornien! Så lyder rubriken till en nyligen utkommen artikel på nyhetssajten Vox. Den bygger på resultaten från stor amerikansk studie över sambandet mellan inkomst och förväntad livslängd, publicerad i senaste numret av  Journal of the American Medical Association. Bakom studien står sju välrenommerade ekonomer, däribland David Cutler, en av hjärnorna bakom Obamas sjukvårdsreform.

Med hjälp av 1,4 miljarder observationer om individuella inkomster, andra individkarakteristika och eventuell tidpunkt för död mellan åren 1999-2014 har författarna testat i princip samtliga hypoteser som har presenterats som förklaringar till det sedan länge erkända sambandet mellan inkomst och livslängd. I USA är skillnaden i livslängd mellan individer i den högsta och i den lägsta inkomstpercentilen 15 år för män och 10 år för kvinnor. Och skillnaderna ökar över tiden. Mellan 2001 och 2014 har de rikaste kvinnorna vunnit nästan tre extra år, medan samma siffra för de allra fattigaste bara är 0,04 år.

Men det är inte beskrivningen av hälsoklyftornas utveckling som är det nya och intressanta i studien. Mycket av detta är känt sedan länge. Det intressanta är analysen av de regionala skillnaderna mellan fattiga i olika delar av USA. I figuren ovan visas hur inkomstgradienten skiljer sig kraftigt mellan stora städer i fyra olika delstater. De fattigaste 40-åringarna i New York har i genomsnitt 5-6 år längre liv framför sig än de fattigaste i Detroit.

Dessa skillnader i inkomstgradienten mellan olika regioner – i själva verket mellan 741 pendlingsområden som i hög grad överlappar med områden runt stora städer – används på ett elegant sätt för att testa olika förklaringsmodeller för varför fattiga lever kortare. Detta genom att studera sambandet mellan den förväntade livslängden och olika lokala förhållanden, såsom tillgången till hälso- och sjukvård, boendesegregation eller lokala arbetsmarknadsförhållanden. De flesta förklaringsmodellerna får de facto inget stöd.

Nej, fattiga lever inte kortare för att de har sämre tillgång till eller kvalitet på hälso- och sjukvård. Fattiga i städer med god tillgång och kvalitet på vård lever inte längre än fattiga i städer där kvaliteten och tillgången är sämre. Och nej, det handlar inte om segregation såtillvida att fattiga bor koncentrerat i områden med enbart andra fattiga och i övrigt dåliga levnadsförhållanden och därför lever kortare. Tvärtom är den förväntade livslängden högre i städer med hög grad av segregation. Teorier som betonar vikten av (bristande) social sammanhållning får heller inget stöd. I så fall skulle man förvänta sig att fattiga i städer där inkomstskillnaderna är stora skulle ha relativt sämre hälsa. Eller att andra mått såsom graden av socialt kapital eller andelen religiösa skulle ha ett positivt samband med hälsan bland de fattigaste. Inget av detta faller ut av resultaten. Det enda signifikanta sambandet går de facto emot det förväntade: ju högre index på socialt kapital, desto sämre hälsa bland de fattigaste.

Till sist, hälsan hos de fattigaste ser inte ut att bero på lokala arbetsmarknadsförhållanden. Vare sig arbetslöshet eller förändringar i arbetskraftens sammansättning ser ut att ha något samband med den förväntade livslängden bland de fattigaste.

Vad är det som förklarar de stora skillnaderna mellan New York och San Francisco å ena sidan och Detroit å andra? Författarna sammanfattar det enligt följande:

“The strongest pattern in the data was that low-income individuals tend to live longest (and have more healthful behaviors) in cities with highly educated populations, high incomes, and high levels of government expenditures, such as New York, San Francisco and California.”

Exakt vilka mekanismer som ligger bakom dessa samband ger studien dessvärre inget svar på. Hypoteserna är flera. En handlar om att högutbildades (goda) levnadsvanor smittar av sig på dem med lägre inkomster. En annan att de större offentliga utgifterna används till hälsofrämjande insatser. Detta kan förstås handla om allt från anti-rökningskampanjer till andra, mer indirekta sätt att främja hälsa såsom satsningar på skolan. En tredje hypotes är selektion – fattiga i New York är nödvändigtvis inte alls jämförbara med fattiga i Detroit.

Mer forskning behövs helt enkelt! Gärna också kvalitativ sådan för att bättre förstå hur dessa faktorer påverkar i praktiken. Men för oss i kommissionen skulle det framför allt vara oerhört värdefullt att se motsvarande analys med svenska data. Att den förväntade livslängden skiljer sig stort mellan olika områden vet vi, bland de åttio största kommunerna är skillnaden ca fyra år för kvinnor och närmare fem och ett halvt år för män (SCB 2011). Hur inkomstgradienten ser ut i dessa kommuner har jag inte sett redovisat, men jag vågar mig på att gissa att det finns skillnader mellan län och kommuner på samma sätt som i den amerikanska studien.  Att förstå vad som ligger bakom sådana skillnader i Sverige skulle ge oss viktiga insikter om vad som behöver göras på nationell respektive lokal nivå för att lyfta hälsan hos de mest utsatta.

Kategorier